TENDINOPATÍAS

Según la base de datos medline en español, la definición de tendinitis es inflamación de un tendón. Causa dolor y sensibilidad cerca de una articulación. Los traumatismos y el exceso de uso son causas comunes de tendinitis. El cross training, el estiramiento y la disminución de la intensidad en el ejercicio pueden ayudarlo a prevenir una tendinitis. Por lo general, la tendinitis puede tratarse con reposo, hielo y medicinas para aliviar el dolor y reducir la inflamación.

Como podemos ver en esta definición, en una tendinopatía se entiende que hay un exceso de uso, una hipersolicitación, del tendón afectado, excepto en los casos de un traumatismo, en que es el propio golpe el causante de la inflamación del tendón. Es decir, es un problema muy frecuente en deportistas, aunque también en ciertas profesiones que, por la postura en que se realiza, o por un gesto repetitivo, se puede desencadenar la inflamación del tendón.

¿Qué puede hacer la Osteopatía en estos casos?

Lo primero que habrá que comprobar es el estado tónico del músculo relacionado directamente con el tendón. Lo más habitual es que este tenga su tono alterado, habitualmente en espasmo, aunque es posible también que se encuentre hipotónico. De cualquier modo, lo primero que habrá que hacer será normalizar el tono muscular.

Para tratar un músculo en espasmo tendremos que revisar, y tratar si es necesario, su origen, su inserción y su inervación. Después se tratará en sí el músculo, con técnicas de stretching, energía muscular, inhibición, etc.

Para tratar un músculo hipotónico, primero tendremos que tratar el músculo antagonista, que casi con seguridad estará en espasmo, y después le daremos tono con técnicas, p. ej., de energía muscular.

Después, tendremos que revisar su vascularización. Nos dirigiremos  entonces a sus niveles de control ortosimpático. También al trayecto de su aporte arterial y de su drenaje venoso, pudiendo realizar técnicas sobre los vasos.

Debemos tener en cuenta la postura en general de la persona. Un tendinopatía de miembros inferiores puede estar influida por un mal apoyo podal, que transmite fuerzas ascendentes incorrectas, y puede repercutir en un trabajo incorrecto de un músculo, un grupo muscular, o todo un complejo articular.

Asímismo, una postura general incorrecta podría repercutir sobre una tendinopatía en miembros superiores. Por ejemplo, una postura con hipercifosis, hombros adelantados e hiperlordosis cervical, colocará los miembros superiores en rotación interna y puede desencadenar alguna tendinopatía en hombros o codos.

Pero no sólo los problemas estructurales van a dar lugar a tendinopatías. Las disfunciones viscerales también pueden dar lugar a ellas.

Una disfunción del hígado o del riñón puede provocar un aumento de toxinas en sangre, y como consecuencia desencadenar una tendinopatía o una miopatía. Es frecuente encontrar, en caso de disfunción visceral, tendinopatías bilaterales, cosa que si el problema es puramente estructural no es tan frecuente.

En general, cualquier disfunción visceral puede, a medio plazo, desencadenar una tendinopatía. Recordemos que, como ya hemos explicado en otras ocasiones, las disfunciones viscerales, con el tiempo, por las tensiones fasciales que generan, pueden derivar en cambios estructurales, y estos a su vez pueden originar una tendinopatía. Es decir, en este caso no estaría tanto en relación directa con la función del órgano afectado, sino con la cronificación del proceso de la disfunción visceral.

En conclusión: cuando abordamos el tratamiento de una tendinopatía, el enfoque puramente local no tiene en ningún caso el éxito esperado. La tendinopatía, el dolor del tendón por un proceso inflamatorio, es el síntoma, no la causa, del problema de nuestro paciente. Por ello debemos abordar muchas otras estructuras para poder obtener la curación completa del proceso patológico.

EL DISCO INTERVERTEBRAL II

Hace unas semanas estuvimos hablando del disco intervertebral. Comentamos que era la estructura que más veces es responsable de las lumbalgias que acuden a nuestra consulta. El disco no recibe inervación sensitiva, “no siente”, por lo tanto, su degeneración es indolora hasta que presiona contra alguna estructura sensible de la proximidad. Nuestra vida sedentaria no ayuda a que el disco pueda nutrirse para “recuperarse” del estrés mecánico al que lo sometemos: malas posturas mantenidas someten a una presión muy importante al disco acelerando su desgaste. Realizar la mayoría de actividades diarias hacia la flexión de tronco también sobrecarga al disco.

¿Cómo podemos evitar esta degeneración acelerada del disco o/y  el dolor lumbar causado por éste?

El problema tiene solución, pero requiere de concienciación del mismo por parte del paciente y algo de disciplina en la realización de algunos ejercicios y pautas básicos.

El dolor lumbar es uno de los dolores más comunes en el ser humano, de tal manera que prácticamente todo el mundo lo ha sufrido alguna vez. Las causas son múltiples y nos centraremos en los problemas mecánicos que implican al disco intervertebral de alguna manera u otra y que son un alto porcentaje.

La pérdida de la curvatura lumbar (lordosis) es, dentro de los problemas mecánicos, la principal responsable del dolor lumbar. El paciente va perdiendo la curvatura poco a poco, con su vida diaria, siempre haciendo movimientos hacia delante y en posición sentada, los músculos posteriores que tienen que estar fuertes para proteger la curva normal, se van debilitando y por tanto no realizando su función correctamente. Los ligamentos sufren y se van provocando espasmos musculares que provocan un desequilibrio entre la parte anterior y posterior de la espalda. Todo esto alimenta el ciclo de desgaste del disco. Se han de realizar ejercicios hacia el movimiento de extensión, es decir, el de inclinarse hacia detrás desde las lumbares. Por ejemplo, el simple hecho de levantarse de la silla del trabajo cada hora y, poniéndose las manos sobre la pelvis tirando los brazos atrás y con las palmas hacia arriba, hacer 20-30 rebotes hacia detrás, metiendo las lumbares para delante y mirando ligeramente hacia arriba, es suficiente para relajar la musculatura y ligamentos un poco y descargar de compresión al disco por un rato. Otro ejercicio muy recomendable es tumbarse en el suelo boca abajo, con los codos, antebrazos y manos apoyados en el suelo, de manera que se levante la parte superior del tronco y tengamos la cabeza erguida. El paciente tiene que relajar la zona lumbar y “dejarse caer”. La postura se mantiene durante 5-10 minutos. Puede molestar un poco al principio si el disco está bastante dañado, pero a los minutos el dolor se alivia. Si persiste el dolor en prono, es muy probable que el problema no sea el disco intervertebral.

Por supuesto, si el paciente trabaja sentado, tiene que mantener una postura lo más correcta posible, corrigiéndola cada vez que se despiste y la gravedad le venza. Esta postura consiste básicamente en sentarse sobre los isquiones (la parte inferior de la pelvis que contacta con el asiento) manteniendo el peso sobre ellos y la espalda en posición de lordosis mantenida, contrayendo la musculatura paravertebral. Esto cansa. Nadie dijo que la postura correcta fuera cómoda, pero esto es necesario para mantener la salud de una columna lumbar. El cuerpo debe estar bien pegado a la mesa de manera que se manipulen los objetos de trabajo con las manos pero teniendo los codos apoyados totalmente en la mesa. Si se trabaja con ordenador, el teclado debe estar más hacia el interior de la mesa y la pantalla a la altura de los ojos.

Estos ejercicios son preventivos y forman parte de la rehabilitación del paciente. El ejercicio físico siempre está recomendado (siempre y cuando el dolor o las molestias lo permitan) y es correcto hacer las clásicas lumbares como ejercicio potenciador de la musculatura posterior.

Tanto si hay dolor como si no, el tratamiento osteopático está indicado. Éste consiste en recuperar la movilidad de las articulaciones, relajar los espasmos musculares y recuperar el equilibrio del sistema neurovegetativo. Si existe ciática, es imperativo el tratamiento. La mayoría de operaciones quirúrgicas se pueden evitar (excepto en casos graves como compresiones importantes de la cola de caballo de la médula que provoquen pérdida del control de los esfínteres o pérdidas motoras totales de la noche a la mañana) a pesar que el dolor sea intensísimo. Es necesario un diagnóstico íntegro y completo para que el tratamiento sea efectivo y en poco tiempo la sintomatología disminuya de forma importante. Entonces el paciente ya no piensa en operarse.

LAS FUNCIONES EJECUTIVAS

El término funciones ejecutivas es un concepto empleado tanto en el mundo académico y científico como en los entornos escolares, principalmente cuando se llevan a cabo evaluaciones psicopedagógicas y se transmiten los resultados a los padres. Sin embargo, a pesar de la alta frecuencia con que se usa este término, los padres no tienen claro las implicaciones prácticas que tiene el concepto ‘funciones ejecutivas´ sobre la vida de sus hijos. 

Las funciones ejecutivas pueden definirse como una serie de procesos mentales encaminados a realizar conductas dirigidas a una meta o a tomar decisiones importantes. En el caso de los niños, las funciones ejecutivas (que se encuentran en fase de desarrollo) incluyen aquellos procesos que les permiten: sentarse cuando el profesor lo ordena, llevar una secuencia de órdenes en una actividad de clase, concentrarse durante una lectura, mantenerse en su puesto a pesar de tener el deseo de levantarse, usar cálculos parciales para no perder el hilo en la realización de una suma compleja, corregir las faltas ortográficas en un escrito, etc. Las funciones ejecutivas son necesarias para la vida diaria del niño dentro del aula. Pensar en funciones ejecutivas es pensar en el adecuado funcionamiento del cerebro y específicamente en la actividad de las áreas que integran la llamada Corteza Pre-frontal. ¿Cuáles son las principales funciones ejecutivas?: - 

Planeamiento: capacidad para integrar, secuenciar y desarrollar pasos intermedios para lograr metas a corto, mediano o largo plazo. La planificación es la función ejecutiva que permite organizar las conductas de tal forma que alcancen una meta. Por ejemplo, para la realización de una tarea de ciencias naturales, el niño debe llevar a cabo acciones como: preparar un espacio para realizar la tarea, ubicar el libro de texto y el cuaderno, desarrollar la tarea punto por punto, buscar la supervisión de un adulto para la revisión de la misma. Si el niño tiene dificultades para planificar su trabajo escolar puede perder su meta en alguna parte del procedimiento u olvidar parte de éste. 

Auto-control: Permite retrasar reacciones impulsivas, originadas en otras estructuras cerebrales, siendo esta función primordial para regular la conducta y la atención. Es también conocida como inhibición o control inhibitorio. En el aula es una habilidad que puede observarse cuando los niños logran controlar su conducta y permanecer sentados mientras el profesor desarrolla su clase. Los niños con dificultades en la capacidad de inhibición presentan problemas para respetar turnos dentro de una actividad de grupo, controlar respuestas agresivas o evitar la realización de conductas disruptivas en clase.

Flexibilidad Mental: Capacidad para cambiar un esquema de acción o pensamiento cuando la evaluación de sus resultados indica que no es eficiente. O cuando los cambios en las condiciones en que se realiza una tarea específica, requiere de la capacidad para inhibir el patrón habitual de respuestas y poder cambiar de estrategia. También conocido como flexibilidad cognitiva y contraria a la terquedad. Los niños con buena flexibilidad cognitiva pueden encontrar diferentes soluciones a un mismo problema; esto facilita la comprensión y adquisición de conceptos como las reglas de cálculo en matemáticas, entre otras. Un niño con poca flexibilidad puede tener dificultades en la realización de operaciones matemáticas al entenderla como problemas de solución única. 

Memoria de Trabajo: La memoria de trabajo es la capacidad para mantener información de forma activa, por un breve periodo de tiempo, sin que los datos estén presentes, para realizar una acción o resolver un problema. Algunos autores la señalan como “la pizarra de la mente”. Por ejemplo, cuando un niño realiza una suma mental en la que debe llevar decenas, se requiere de la memoria de trabajo para poder almacenar esa información y usarla para agregarla a la cifra final. Los niños con dificultades en memoria de trabajo pueden tener problemas para seguir una conversación, para recordar la siguiente instrucción dentro de una tarea en desarrollo, para calcular mentalmente, etc. 

Fluidez: La velocidad y precisión en la búsqueda y actualización de la información, así como en la producción de elementos específicos en un tiempo adecuado. Es la capacidad que tienen los niños para recuperar información importante y necesaria para el desarrollo de una tarea. Por ejemplo, durante una exposición un niño con buena fluidez recupera de su almacén léxico las palabras necesarias para transmitir la idea que quiere.

EL DISCO INTERVERTEBRAL

El disco intervertebral es el responsable de la mayoría de dolores lumbares de los pacientes que acuden a nuestras consultas. Es una estructura que une las vértebras de nuestra columna dándole solidez y permitiendo su movilidad al mismo tiempo. Está formado en su centro por una especie de gel, donde podemos encontrar ciertas proteínas y agua en un 90% de su constitución. Este gel, el núcleo pulposo, es rodeado y encerrado por una serie de capas fibrosas (de 15 a 30) de diferente orientación de sus fibras en cada una de ellas con respecto a la anterior. Es el anillo fibroso. Un cartílago de 3 a 4 milímetros de espesor se interpone entre el cuerpo óseo de la vértebra de arriba y la de abajo, llamado placa cartilaginosa. Esta constitución característica permite al disco recibir la compresión del peso del cuerpo y deformarse ligeramente para disipar energía.

Al disco intervertebral no llegan arterias directamente que le aporten, a través de la sangre, las sustancias necesarias para que el disco pueda nutrirse y permanecer “sano”, como son glucosa, oxígeno, agua,… La manera de conseguirlas es absorviéndolas a través de la placa cartilaginosa y esta función la realizan las proteínas del núcleo pulposo. Los pesos y cargas que soporta nuestra columna a lo largo del día provocan que la compresión transmitida al disco y recibida por el núcleo haga salir el agua de éste a través de la placa cartilaginosa hacia el cuerpo vertebral. Es decir, se va deshidratando. Es durante el descanso nocturno cuando el disco intervertebral aprovecha para recaptar el agua pérdida a lo largo del día. Se vuelve a hidratar y aumenta su volumen. Por esto, es cierto que somos un poco más altos por la mañana que al final del día.

Este disco es una estructura a la que no llegan nervios que le presten capacidad sensitiva; “no siente”. Por lo tanto, cuando el disco se va degenerando, no duele.

Cuando doblamos la columna hacia delante (por ejemplo al agacharnos, al estar sentados,…) el peso recae más sobre la parte anterior del disco y el gel intenta escaparse hacia detrás, como hace cualquier sustancia acuosa al ser presionada: escapa hacia la zona de menor presión. De manera que las fibras del anillo en la parte posterior soportan la tensión del núcleo. Las articulaciones posteriores de las vértebras se separan. En los movimientos contrarios, cuando doblamos la espalda hacia detrás, el peso del cuerpo recae sobre las articulaciones posteriores de las vértebras (se juntan entonces) y muchísimo menos sobre la parte posterior del disco que en los movimientos hacia delante. La presión intradiscal cae bruscamente en estos movimientos.

El disco intervertebral está preparado para el movimiento. Las malas posturas mantenidas, mantienen constante la presión del núcleo contra las fibras. Éstas son durísimas y resistentes. De hecho, un disco sano es una de las estructuras más fuertes del cuerpo si no la que más. Si pensamos en la actividad diaria de muchos de nosotros podemos observar que nos pasamos el día machacando al disco con malas posturas y encima, todas hacia la flexión; hacia delante, con lo que la presión sobre éste todavía se incrementa muchísimo más. Nos levantamos por la mañana y doblamos la espalda para vestirnos, ponernos los calcetines , pantalones, lavarnos la cara, etc. Nos sentamos para desayunar; después te sientas en el coche para ir a trabajar. Algunos llegan a la oficina o al despacho y se sientan durante muchas horas; otros tienen trabajos en los que se tienen que doblar hacia delante e incluso levantar peso. Te sientas para comer. Llegas a casa y te sientas a cenar. Y, cuando acabas, ¿qué haces? Exacto, te sientas en el sofá. A descansar, por supuesto, después de un día largo. Esta sobrecarga mecánica sobre el disco, va debilitando, con el paso de los años, las potentes fibras que lo retienen en su posición para que se pueda hidratar. Se van rompiendo, generalmente de dentro afuera. El gel se va escapando hacia la periferia, y se va modificando la presión hidrostática de dentro del disco que le permite realizar sus funciones correctamente. Todo esto ocurre sin que nos demos cuenta, ya que el disco no duele cuando se va rompiendo por dentro, recordemos que no tiene sensibilidad.

Como el cuerpo es muy sabio, para detectar la consecuente deshidratación y deformación del disco, ha puesto un freno detrás de los cuerpos vertebrales y del disco y delante de las meninges que protegen la médula, un ligamento. Éste sí que recibe mucha inervación, es decir es muy sensitivo, si se le molesta mucho puede provocar un dolor muy importante y contracturas musculares reflejas para protegerse del empuje posterior del disco cuando va abombándose.

Cuando, después de años de maltratar a nuestros discos, la rotura de las fibras más externas del anillo fibroso pueden provocar protrusiones, es decir, abombamientos que presionen el ligamento. Entonces empiezan las molestias lumbares después de muchas horas sentado. Notamos la necesidad de movernos en la silla y cambiar un poco de posición. De esta manera se alivia el dolor porque cambiamos ligeramente la presión sobre el disco y deja de presionar esa zona del ligamento que se estaba quejando para presionar otra que al rato se vuelve a quejar. Estas molestias se pasan al descansar por la noche, ya que el disco se vuelve a hidratar y no hay casi peso cuando estamos tumbados en la cama, e manera que no hay presión sobre el ligamento. Cuando el proceso de degeneración del disco va avanzando, las presiones sobre el ligamento son mayores, de manera que el dolor también aumenta tanto en intensidad como en frecuencia; la presión es mayor, el disco está más gastado y con el descanso cada vez tiene más dificultades para hidratarse.

El cuerpo nos va avisando que hay un problema, pero como el dolor se pasa y no vuelve a aparecer hasta pasado un tiempo, el paciente cree “que se ha curado”. Ni mucho menos, ha cogido aire el disco, pero la degeneración avanza y cada vez quedan menos fibras del anillo para retener al disco. Las presiones sobre el ligamento son mayores, por lo tanto aumentan los dolores y las crisis de lumbalgia; empiezas a quedarte “enganchado” con movimientos insignificantes y no entiendes como agachándote a por un papel del suelo te ha pegado una sacudida en la espalda. Se ha roto alguna fibra y la presión ha subido de golpe sobre el ligamento, con lo cual, para defenderse de la agresión, bloquea el sistema muscular mediante un espasmo fuerte de la musculatura. Medicación y reposo. Se pasa (cada vez tardas más en recuperarte del dolor) y curado. Hasta la siguiente.

Cuando se rompe la última fibra del anillo, el gel ya no tiene retención y se escapa dentro del canal de la médula pudiendo presionar libremente al ligamento y/o alguna raíz nerviosa que emerge de la espalda para dirigirse a la pierna. Entonces se produce la ciática. Ese dolor irradiado, como una cuerda, generalmente por la parte posterior de la pierna y que llega hasta el pie.  Puede ser un dolor intenso y muy molesto. La compresión del nervio, además de dolor importante, puede dar manifestaciones motoras (espasmos importantes en un primer momento de la crisis). No llegamos a entender cómo ha aparecido este dolor que nunca antes habíamos tenido y nos lo hemos provocado nosotros sin saberlo: ¿Qué podemos hacer? La respuesta en próximos capítulos.