CASO PRÁCTICO DE BIOFEEBACK APLICADO AL DÉFICIT DE ATENCIÓN

ANÁLISIS DE UN CASO:

APLICACIÓN DE NEUROFEEDBACK EN UN CASO DE DÉFICIT DE ATENCIÓN.

En este caso, mostramos los resultados obtenidos con un tratamiento basado en Neurofeedback aplicado a un paciente joven que padece déficit de atención y de memoria de trabajo.

1.       Datos del paciente:

Adolescente de 16 años que cursa 1º de P.Q.P.I.

Diagnosticada TDAH desde los 10 años.

Con minusvalía del 33% por déficit intelectual (inteligencia límite).

Eficiencia visual disminuida por glucoma bilateral.

Con trastorno metabólico de lípidos.

Con problemas de comprensión lectora.

Sin problemas ansiedad o de conducta.

Paciente medicada con CONCERTA; dosis diaria de 54 mgr.

En seguimiento psicopedagógico en su centro educativo.

2.       Datos del tratamiento (en curso):

Número de sesiones: 4.

Duración de las sesiones: entre 50 y 60 mín.

Periodicidad de las sesiones: tres primeras semanal, la cuarte quincenal.

Período: durante los meses de septiembre y octubre de 2013.

NEUROFEEDBACK aplicado consistente en entrenamiento en atención intencional, elevación de las ondas cerebrales específicas implicadas en la memoria de trabajo, desarrollo de habilidades cognitivas mediante ejercicios atención visual, memoria sensorial y cálculo numérico mental.

Objetivos del tratamiento:

-          Elevar el nivel de atención por encima del percentil 80.

-          Reducir la dispersión de la atención por debajo de un coeficiente de variación de 10.

-          Aumentar la resistencia a la fatiga mental, manteniendo los niveles de atención del final de la sesión semejantes a los del inicio.

3.       Resultados obtenidos:

Principales conclusiones:

-          Incremento significativo de los niveles medios de concentración, con cuatro sesiones de tratamiento (4 hrs. en total) y en un plazo breve de tiempo (mes y medio).

-          Mejora también de la atención máxima y media. El ámbito de aplicación o aplicabilidad de la capacidad de atención del paciente se sitúa en el rango teórico superior: entre casi el percentil 50 y el máximo (= 100).

-          Hemos conseguido, a partir de la tercera sesión, una atención resistente a la fatiga mental.

-          Hemos alcanzado la gran parte de los cambios buscados en la dinámica cerebral de la paciente. Los circuitos neuronales implicados en la atención y la memoria de trabajo se desempeñan con mucha mayor eficacia.

-          Este mejor funcionamiento cerebral puede despertarse por la paciente con la mera intención o voluntad. Podrá desplegar la cantidad de atención que necesite sin el concurso de incentivos o indicaciones externos.

-          La paciente tiene más control sobre su sistema nervioso central; lo cual le genera experiencias de éxito especialmente significativas para la paciente, que elevan su auto-estima y fortalecen la imagen que tiene de sí misma.

-          Queda (1)reducir la dispersión de la atención y (2) consolidar niveles de concentración algo más elevados (rondando el percentil  80), para lo cual se requerirá entre 2 y 4 sesiones adicionales de tratamiento.

¿POR QUÉ EL OSTEÓPATA MANIPULA LA COLUMNA VERTEBRAL?

En muchas ocasiones se identifica al Osteópata como aquel profesional que realiza técnicas de manipulación vertebral; no es sólo el Osteópata el que realiza dichas técnicas, también los Quiroprácticos, incluso algunos médicos las realizan.

Por lo tanto, debemos pensar que no es la técnica de manipulación la que define al Osteópata.

Realmente, la Osteopatía no debe definirse por el uso de tal o cual técnica, sino que más bien es un concepto terapéutico, una filosofía diferente en el abordaje del paciente, una visión global tanto para el diagnóstico como para el tratamiento.

Entonces, ¿por qué el Osteópata realiza técnicas de manipulación vertebral?

Ya el padre de la Osteopatía, A.T. Still decía que en toda enfermedad hay una base somática, vertebral, asociada  y que, mientras no se solucione ese problema vertebral, no obtendremos el éxito completo sobre el problema.

Pero, ¿en realidad es el problema vertebral el que subyace a la enfermedad?

Lo que hay en el fondo del problema es una disfunción del sistema nervioso central: una facilitación medular, o sensibilización central. Es decir, una porción de médula ( metámera) y alguna parte del encéfalo, se encuentran en un estado de “hiperactividad” de tal manera que van a generar un funcionamiento anómalo en todas las estructuras del cuerpo sobre las que tengan alguna relación.

Por eso el Osteópata manipula las vértebras, con el objetivo de eliminar esa hiperactividad medular. Por medio de esta técnica obtenemos una respuesta refleja inmediata sobre la metámera relacionada con dicha vértebra. De esta manera podemos desmitificar el hecho de que con la manipulación vertebral conseguimos mejorar la movilidad de la zona tratada. Este hecho es secundario. Lo más relevante es el efecto sobre el sistema nervioso, y de manera secundaria mejoramos la movilidad; los efectos conseguidos por medio de esta técnica son:

·         Normalización  de la facilitación medular.

·         Equilibración del tono muscular.

·         Estiramiento de la cápsula y los ligamentos.

·         Mejora de la vascularización.

·         Normalización del sistema nervioso autónomo.

·         Movilización de una hernia discal, y separarla de la raíz nerviosa.

·         Apertura del agujero de conjunción.

·         Liberación del cartílago o del menisco intraarticular.

Pero este mismo efecto lo podemos conseguir con otras maniobras, como técnicas articulatorias, de energía muscular, viscerales, craneales, etc. todas ellas técnicas que el Osteópata emplea además de la manipulación vertebral.

Así, el Osteópata utilizará toda una batería de técnicas, con el objetivo de eliminar el substrato neurológico subyacente al problema, y de ese modo conducir al organismo a la equilbración.

PRINCIPIOS MODERNOS DE LA OSTEOPATÍA

Andrew Taylor Still fue un médico americano al que se considera el padre de la osteopatía. Tras sus estudios y licenciatura en Missouri, pronto quedó decepcionado por la concepción de la medicina tradicional, que se basaba casi exclusivamente en la utilización de  fármacos para la curación de las enfermedades, remedios que, desde un principio,  consideraba tóxicos y nocivos para el organismo debido a sus efectos secundarios. En 1864, presencia sin poder hacer nada la muerte de tres de sus hijos a causa de una epidemia de meningitis. Esto supuso una terrible conmoción para él, por lo que decidió replantearse los principios de la medicina para buscar un sistema alternativo de abordaje de asistencia sanitaria. Fue aprendiendo técnicas manipulativas y convenciéndose que éstas eran las más eficaces para tratar el cuerpo. 

Posteriormente, fue perfeccionando las técnicas de manipulación articular, sobre todo a nivel de la columna, para el tratamiento de patologías de medicina interna, pues quería ampliar su aplicación más allá del manejo de las patologías del aparato locomotor. Después de algunos años más  de estudio y práctica, en 1874 propuso finalmente un nuevo planteamiento de concepción de la salud y la enfermedad; la osteopatía. Las bases argumentales que proponía Still fueron muy cuestionadas por la medicina ortodoxa tradicional ya que se mostraban contrarias a las bases de ésta. 

La osteopatía se define como un acercamiento diagnóstico y terapéutico manual a las disfunciones de movilidad articular y tisular en general, en lo que concierne a su participación en la aparición de las enfermedades. La disfunción osteopática incluye un polo de neuronas del sistema nerviosos que se encuentran en un estado de facilitación permanente, de hiperexcitabilidad. Una disfunción somática vertebral se asocia a un segmento medular hipersensible, de receptividad excesiva a los influjos aferentes. Es un segmento medular hacia donde convergen las irritaciones: está sometido a un bombardeo a partir de los otros segmentos medulares.

Los conceptos modernos de la osteopatía son los siguientes:

“La estructura gobierna la función” es el axioma básico y el más célebre de Still, viene a significar que toda alteración funcional viene determinada por una alteración estructural. Actualmente, se considera que el cuerpo es una unidad y existe reciprocidad entre ESTRUCTURA y FUNCIÓN, es decir, que tanto una alteración estructural puede provocar una funcional, como al revés.

La enfermedad es una REACCIÓN TOTAL del organismo: una estructura o una función anormal de una parte del cuerpo tendrá una influencia anormal sobre el cuerpo entero.

El organismo posee la CAPACIDAD INHERENTE de DEFENDERSE y RESISTIR a los procesos que le desequilibran.

“La ley de la arteria”: todo desarreglo orgánico y visceral proviene de una mala irrigación sanguínea. En este sentido, proporcionar una buena nutrición al órgano o tejido es fundamental para restaurar su función.

El sistema nervioso central juega un papel organizador predominante en los procesos patológicos.

Cada enfermedad incluye un elemento somático que es un factor etiológico importante.

Por culpa de nuestra adaptación incompleta a la bipedestación, nuestro organismo está predispuesto a los trastornos articulares y periarticulares, sobre todo a nivel del raquis y de la pelvis.

 La disfunción osteopática se puede definir como una DISPARIDAD TRIDIMENSIONAL DE MOVILIDAD DE UN TEJIDO CONJUNTIVO unido a los elementos periarticulares.Se asocia a:

Una sensibilidad de los tejidos paravertebrales y de los tejidos subyacentes.

Una modificación muscular (umbral reflejo bajo, espasmo, hiperactividad gamma).

Una perturbación del sistema neuro-vegetativo responsable de:

 Alteración de la función visceral.

 Perturbación vaso-motriz (ley de la arteria de STILL).

 Dolores difusos, irradiados o referidos.

 El tratamiento manual de la disfunción osteopática (normalización de la función) interrumpe el arco reflejo patológico y favorece así la curación total o parcial del proceso patológico.

EL BIOFEEDBACK HRV, MUY EFICAZ PARA EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN

La estimulación del nervio vago mediante el aumento de la Variabilidad del Ritmo Cardíaco (HRV, en inglés) supone un tratamiento novedoso de la depresión mayor, que reduce la sintomatología depresiva en poco tiempo y sin efectos secundarios nocivos.

Existen evidencias que nos indican que una disfunción del sistema nervioso autónomo desempeña un papel importante en la causalidad y mantenimiento de la depresión. Muchas investigaciones realizadas muestran que las personas que sufren depresión muestran disminución del tono vagal (actividad del nervio vago), aumento del ritmo cardíaco, fatiga, perturbaciones del sueño e hiperactividad simpática. El biofeedback de la HRV capacita a los pacientes para ajustar su tasa de respiración a la llamada Frecuencia Respiratoria Resonante (FRR), un ritmo de respiración (por lo general más lento que la respiración normal) en el que arritmia sinusal respiratoria se maximiza. La arritmia sinusal respiratoria consiste en la ralentización normal de la tasa cardiaca durante la espiración y la aceleración de la misma durante la inspiración.

¿Por qué aplicar el Biofeedback de la HRV en el tratamiento de la depresión ? Nuestra práctica clínica demuestra que la biorretroalimentación de la HRV produce ganancia barorrefleja (cambio en la frecuencia cardíaca para cada cambio en la presión arterial), lo que mejora el control homeostático de la presión arterial y los otros procesos neurales asociados (tanto centrales como autonómicos). También producimos un aumento de la actividad del nervio vago. E indirectamente, a través de proyecciones hacia el hipotálamo, el sistema límbico e incrementos de la actividad parasimpática, el Biofeedback HRV mejora el control directo de las emociones, la afectividad y sus efectos autonómicos sobre el organismo, resultando una reducción sustancial de los síntomas depresivos.

La depresión y las disfunciones autonómicas han sido objeto de numerosas investigaciones. Un mal funcionamiento del Sistema Nervioso Autónomo (SNA) se ha relacionado con la ansiedad generalizada, el trastorno de pánico y la depresión. Los síntomas de depresión a menudo se acompañan de alteraciones del SNA, incluyéndose la reducción de la HRV, de la actividad del nervio vago y de la sensibilidad barorrefleja.

El entrenamiento con biorretroalimentación de la HRV se centra en frenar conscientemente la respiración hasta alcanzar la FRR. Con esta frecuencia respiratoria, la amplitud de la HRV y la acción barorrefleja se elevan al máximo causando, de un modo indirecto, la estimulación del sistema límbico. Aunque para la mayoría personas la FRR se sitúa en seis respiraciones por minuto, la FRR exacta varía de un individuo a otro. La práctica regular del biofeedback HRV aumenta la actividad barorrefleja, tanto la coyuntural como la estructural, aumentando así la acción ascendente y descendente del nervio vago. La Biorretroalimentación de la HRV se basa en el hecho de que respirar siguiendo la FRR fortaleceremos los barorreflejos, mejoraremos la estabilidad cardiovascular y autonómica e, indirectamente, reduciremos la inestabilidad emocional. La estimulación del nervio nervio vago proporciona una herramienta terapéutica efectiva que logra beneficios visibles en el combate contra la depresión. El tono vagal se reeduce con la depresión, y sabemos que la estimulación eléctrica del nervio vago ayudar a aliviar las depresiones resistentes que no ha respondido ni a medicamentos antidepresivos ni a otros tipos de psicoterapia. El Biofeedback HRV resulta un método natural para estimular el sistema límbico mediante el incremento de la actividad del nervio vago, que a su vez lo hacemos ralentizando la respiración del paciente.

CONTRACTURAS MUSCULARES

Una contractura supone un aumento del tono de un músculo. Éste se encuentra en un estado de contracción mantenido en el tiempo, cuando su situación normal debería ser el reposo, o tono de base. El músculo se encuentra en una situación de espasmo.
¿A qué se debe la aparición de la contractura?

Ésta se puede deber:

• A un golpe o traumatismo, incluso aunque no sea en el mismo sitio donde se manifiesta la contractura.
• Posturas incorrectas.
• Esfuerzos incontrolados o mal realizados.
• Golpes de frío.
• Desequilibrios nutricionales.

El aumento del tono del músculo que se contractura estará siempre asociado a un nivel metamérico alterado, hiperactivo. Su centro de control medular tiene participación en el problema; de ahí que suele ir relacionada con una disfunción vertebral.
La contractura muscular produce dolor local en el músculo, aunque también puede provocar dolor referido hacia otras zonas, habitualmente próximas a él, aunque en algunas ocasiones algo alejadas. Por ejemplo, una contractura, o espasmo, del músculo piramidal (en la zona de la nalga) puede reflejar el dolor a la cara posterior de la rodilla. Además, al presionar sobre el músculo, aumenta la molestia.
Si la situación de contractura se mantiene en el tiempo, el músculo se puede ir fibrosando, es decir, las fibras musculares pierden su capacidad de contracción y de elongación normal, debido a un deficiente aporte sanguíneo, lo cual va a producir una sensación de tensión permanente en la zona.
Una cosa importante a tener en cuenta es que las contracturas musculares NO se observan en las radiografías. El diagnóstico es puramente clínico, por medio de la palpación del músculo, o la puesta en evidencia por medio de la contracción o el estiramiento del mismo.
Un músculo contracturado siempre va a ser un músculo débil. Por eso no resiste en una contracción mantenida, y se fatiga con facilidad.
¿Cómo se enfoca el tratamiento de un músculo contracturado, o en espasmo, desde la Osteopatía?
Este se basa principalmente en 3 puntos: origen e inserción del músculo, y su inervación.
De esta manera, prestaremos atención a los lugares donde el músculo se inserta, y al nivel medular de donde procede su nervio motor, con su vértebra correspondiente.
De igual manera, puede ser importante que prestemos atención a:

• La vascularización del músculo: tanto al trayecto de la arteria que le da el aporte, como al centro ortosimpático que lo controla.
• A la fascia, o la cadena fascial, que esté relacionada con dicho músculo.
• A la postura general del individuo, porque es posible que debamos corregirla si ésta está descompensada.

Es decir, siendo fiel a la filosofía de la Osteopatía, el tratamiento nunca se hará de manera local, sino que incluye la observación, y el correspondiente tratamiento de todas las estructuras relacionadas con la zona, en este caso el músculo, que está manifestando el síntoma.

UN DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

     Encontrar contraindicación al tratamiento y saber derivar al especialista correspondiente es, muchas veces, muy importante para el osteópata. Hace unos meses, acudió a nuestra consulta una mujer de 35 años, recomendada por una amiga que había recibido tratamiento osteopático hacía año y medio por un “dolor parecido”.  La molestia más importante se situaba en el hombro y músculo trapecio del lado izquierdo con dolor referido hacia la parte anterior del tórax y por la cara interna del brazo hasta los dos primeros dedos de la mano desde hacía dos o tres semanas. Había recibido varios tratamientos manuales aplicados por fisioterapeutas (masaje, calor, corrientes,…) sin ningún cambio en el dolor.  No refería traumatismo en cuello, hombro o brazo. La sintomatología desaparecía con el reposo.  Un esfuerzo físico, como transportar la compra con los brazos o subir escaleras le agravaban los síntomas.  No presentaba  palpitaciones, ni taquicardia, pero sí se fatigaba con facilidad y aparecía disnea (falta de aire, de respiración) y tos seca al jugar con sus hijos pequeños. La mujer tenía sobrepeso y refería estar bajo un estrés importante laboral y familiar desde hacía tiempo (2 años).

La sintomatología podría dirigirnos hacía un posible problema cardíaco, por lo que debemos de realizar un diagnóstico diferencial con un posible problema del sistema músculo-esquelético. Este trabajo comienza en la anamnesis, cuando realizamos la entrevista al paciente, y va acompañado de preguntas especiales dirigidas a saber si alguna vez se ha padecido del corazón o existen síntomas y signos que se puedan asociar. Las cardiopatías son la principal causa de muerte en los países industrializados.  Por suerte, en las últimas décadas el progreso de nuestro conocimiento en la estructura y función del sistema cardiorrespiratorio ha aumentado muchísimo. La aplicación de este conocimiento ayuda a los profesionales a instruir a sus pacientes para alcanzar un buen estado de salud cardiovascular.

Al preguntar a la paciente si el médico le había dicho alguna vez si padecía de problemas cardíacos o si había pasado alguna crisis cardíaca alguna vez, la mujer respondió que hacía 8 años había sufrido de un prolapso de la válvula mitral debido a una fiebre reumática, pero que ya estaba bien y que ya no tomaba medicación. El dolor de la válvula debe ser diagnosticado por un médico, pero a veces el paciente llega primero a la consulta pensando que es un problema muscular.

Se le preguntó a la paciente  por posibles antecedentes de dolor cervical o de hombro anteriores. No los había padecido. A cerca del tipo de dolor, se le preguntó si lo sentía superficial  o profundo (el dolor músculo-esquelético es más superficial que el cardíaco), con respuesta afirmativa para la segunda opción. El dolor comenzaba con el esfuerzo de todo el cuerpo, mientras que si realizaba alguna actividad con el brazo, moviendo el hombro, el dolor no se reproducía. La movilidad del hombro y de la columna cervical era normal. Los test para encontrar una posible hernia discal, negativos. Sensibilidad y fuerza normales en los dermatomas afectados por el dolor. Test neurodinámicos negativos. La radiología no presentaba osteofitos a nivel de la columna cervical que pudieran explicar el dolor referido por el brazo y cuello. No presentaba signos neurológicos.

Sin traumatismo previo, con antecedentes de problema cardíaco, con disnea, fatiga y tos seca (generalmente se presenta en problemas pulmonares, pero puede presentarse como una complicación pulmonar por patología cardíaca), dolor al esfuerzo de todo el cuerpo, sin antecedentes de dolor cervical o de hombro, con la movilidad normal conservada (lo cúal indica que podría no ser un problema mecánico, de movilidad), sin hallazgos radiológicos que nos dirigieran hacia un problema del sistema músculo-esquelético, decidimos derivar a la paciente al médico para que diagnosticara si existía contraindicación al tratamiento manual, adjuntando un informe con  toda nuestra exploración y evaluación objetiva para ofrecerle al facultativo una información clara y completa y ayudarle en la toma de decisión respecto a la afectación músculo-esquelética.

Al cabo de una semana, recibimos una llamada de la paciente informándonos que el médico, tras las pruebas pertinentes, le había diagnosticado una isquemia miocárdica debido a la mala función de la válvula mitral. Estaba tomando medicación, el dolor había desaparecido y tenía cita con el cardiólogo para continuar con el tratamiento adecuado. La mujer estaba enormemente agradecida con nuestro trabajo, que fue un diagnóstico diferencial y nada más. 

MENTE Y CEREBRO SON UNA MISMA COSA

¿Podremos algún día alcanzar la verdadera compresión de las bases biológicas de los procesos mentales superiores?

Muchas personas piensan que la psicología y la psiquiatría son ‘pseudo-ciencias’; y que los profesionales que trabajamos en salud mental no podemos fundamentar nuestros tratamientos con la misma evidencia empírica en que se basan los médicos para tratar el cuerpo. El problema parece residir en que los psicólogos y psiquiatras no podemos señalar con absoluta precisión las bases biológicas de muchos trastornos mentales. Es verdad. Estamos aún lejos de un entendimiento cabal de los desórdenes mentales, como ya lo podemos tener de las enfermedades del hígado o del corazón.

Pero esto está empezando a cambiar. Los últimos avances en investigación de la biología de los desórdenes mentales y en neurociencias, nos muestran conclusiones de gran trascendencia clínica:

- Los circuitos neuronales desordenados que subyacen a los trastornos mentales tienden a ser muy complejos.

- Existen ‘biomarcadores’ específicos y mensurables de los trastornos mentales, que nos indican el mejor tratamiento a seguir. Con el Biofeedback medimos estos marcadores y diseñamos intervenciones personalizadas.

- Toda psicoterapia es, en última instancia, un tratamiento biológico, una terapia del cerebro. De hecho, con el Biofeedback producimos cambios físicos duraderos y beneficiosos, detectables en nuestro cerebro,

• Los trastornos mentales son de naturaleza biológica. Las personas no son responsables de sufrir ansiedad o depresión. La biología y la genética propias de cada individuo contribuyen significativamente a su causalidad.

• La mente y el cerebro son una misma cosa; son entidades inseparables. El cerebro es un órgano biológico extremadamente complejo que posee una inmensa capacidad de procesamiento de información: construye nuestra experiencia sensorial, regula nuestros pensamientos y emociones, y controla nuestras acciones. Es responsable, no sólo de conductas motoras relativamente simples como correr y comer, sino también de los comportamientos más complejos y consideramos genuinamente humanos, como son pensar, hablar, crear, amar.

Defendemos el principio de que la mente no es otra cosa que el conjunto de operaciones llevadas a cabo por nuestro cerebro. Esto mismo debe aplicarse a los trastornos mentales: un cerebro disfuncional es su mejor explicación. En consecuencia, actuamos sobre él para recuperar su plena funcionalidad y restablecer así la salud de nuestros pacientes.